违纪学生情况
学院
姓名
学号
班级
联系方式
违纪学生本人（代理人）填写
1. 否收到拟处分告知书?（填是或否）
2. 对违纪事实是否承认?（填承认或不承认） ______________
3. 对所给予的拟处分是否认同？（填认同或不认同）
4. 对本次谈话是否认同？（填认同或不认同）
违纪学生本人（代理人）签字： 年 月 日
谈话负责人填写
1、违纪具体事实情节简要描述：
2、谈话其他简要内容
谈话负责人签字： 年 月 日
谈话参与人签字
学院分管领导签字
签字： 年 月 日
谈话时间： 年 月 日 时 分 谈话地点：
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